| Titre : | GREFFE DU FOIE IMPLICATIONS TECHNIQUES ET LEGISLATIVES | | Type de document : | thèse | | Auteurs : | SMIRKO NAOUAL, Auteur | | Année de publication : | 2008 | | Langues : | Français (fre) | | Mots-clés : | TRANSPLANTATION FOIE | | Index. décimale : | WA SANTE PUBLIQUE - PROFESSION MEDICALE | | Résumé : | Le foie, comme d'autres organes est susceptible d'être atteint de maladies irréversibles et mortelles. La transplantation hépatique est devenue le traitement de référence de ces hépatopathies parvenues au stade terminal.
La première tentative de greffe hépatique a été réalisée par T.E.Starzl le premier mars 1963 mais ce n'est qu'en 1983, lors de la conférence de consensus à Bethesda, que la transplantation hépatique est sortie du domaine expérimental pour devenir une partie intégrante de l'arsenal thérapeutique des maladies hépatique en stade avancé.
Notre travail de recherche a pour but de mettre en évidence le progrès de cette thérapeutique, son rendement, ses complications ainsi que ses oppositions éthiques.
Les différents points ressortis dans ce travail sont les suivants:
Législation: La transplantation hépatique est soumise au même encadrement juridique que les autres greffes d'organe, qui définit précisément l'organisation des activités de prélèvement et de greffe. Elle pose cependant des questions spécifiques sur le plan éthique. Celles-ci concernent essentiellement les difficultés à trouver un compromis entre la recherche de l'équité dans l'accès au greffon et la meilleure efficacité possible, ainsi que les problèmes posés par le développement des greffes hépatiques à partir de donneurs vivants.
Indications: Les indications de la transplantation hépatique se sont progressivement affinées et élargies et sont surtout dominées par:
- Les maladies cholestatiques chroniques du foie qui regroupent la cirrhose biliaire primitive et secondaire, la cholangite sclérosante primitive et l' atrésie des voies biliaires chez l'enfant. La récidive de ces maladies n'intervient pas ou peu sur le devenir du greffon et du patient.
- Les cirrhoses: queUe qu'en soit 1 a cause (infection virale Bou C, hépatite chronique a uto¬immune, cirrhose alcoolique). Dans ce cas la transplantation doit être indiquée en cas d'aggravation de l'insuffisance hépatocellulaire et/ou de complications récidivantes.
- Les cancers primitifs du foie sont une indication de transplantation hépatique dans des cas très sélectionnés. Le carcinome hépatoqellulaire en représente 90%.
- Hépatite fulminante et subfulminante : L'indication de transplantation est basée sur la chute du taux de prothrombine et de l'accélérine (facteur V inférieur à 20%) associée à une encéphalopathie hépatique. Le taux de survies est estimé à 70%.
- Certaines maladies métaboliques et génétiques avec atteinte-' hépatique comme la maladie de Wilson, le déficit en a-l-antitrypsine, l'hémochromatose génétique décompensée au stade de cirrhose, peuvent être des indications de transplantation .
. L'infection par le VIH n'est plus une contre-indication stricte à la TH, Les malades doivent être stables sur le plan VIH et ne pas avoir présenté d'infection opportuniste.
Une évolution des indications est à noter au cours des dernières années. La cirrhose biliaire primitive est une indication en baisse sensible, alors que la cirrhose virale C et la cirrhose alcoolique sont des indications en nette hausse. La cirrhose virale B même avec réplication du virus n'est plus une contre-indication à la transplantation grâce aux protocoles de prophylaxie antivirale et aux immunoglobulines anti-HBs.
Technique: Quelque soit la nature du greffon utilisé, une greffe hépatique se déroule en 3 temps successifs :
phase l : exérèse du foie natif
phase II : phase anhépatique
phase III : reconstruction biliaire et artérielle
La transplantation ortho topique représente la technique la plus souvent utilisée. Cependant, le développement de nouvelles techniques s'avérait nécessaire dans le but de faire face aux nouveaux besoins engendrés par la diffusion à grande échelle de cet acte thérapeutique. Il s'agit de «foie réduit », la bipartition du foie, la transplantation séquentielle et la transplantation à partir de donneurs vivants.
Surveillance et résultat: Le succès des greffes d'organes dépend en grande partie de la rigueur et de la qualité du suivi et de la surveillance des patients transplantés. Cela repose sur la surveillance de la fonction de greffon et sur la prévention et le dépistage précoce des potentiels effets délétères des immunosuppresseurs.
- Traitement immunosuppresseur: Un traitement immunosuppresseur a pour objectif de moduler les défenses immunitaires et ainsi, de réduire le rejet du greffon après la transplantation. Ainsi, après transplantation, les malades sont soumis à une triple immunosuppression (corticoïdes, azathioprine, ciclosporine ou tacrolimus) ou plus rarement à une double immunosuppression (corticoïdes, ciclosporine ou tacrolim'us) Cependant, leur utilisation impose un suivi régulier , pour limiter la morbidité à long terme de ces traitements.
- Complications: les complications précoces, survenant au cours des 3 premiers mois, mais surtout pendant l'hospitalisation post opératoire, sont responsables des deux tiers des décès, environ. Ces cbmplications sont dominées par la non fo~ction primaire du greffon, le rejet aigu, la défaillance multiviscérale, les complications cardiovasculaires, rénales, infectieuses et les complications chirurgicales vasculaires et biliaires.
Les complications tardives se résument en la récidive de la maladie initiale et les effets délétères des immunosuppresseurs.
Foie bioarti{iciel : le succès de la transplantation hépatique se heurte à la pénurie de donneurs et nécessite un traitement immunosuppresseur à vie. Le foie bioartificiel, encore expérimental, peut représenter une alternative intéressante à la TH. Il a pour but de réaliser un foie auxiliaire transitoire, le temps d'obtenir la régénération du foie natif Son principe repose sur la transplantation d'hépatocytes isolés immunoprotégés à l'intérieur de l'organisme du receveur. Dans le futur, ce concept pourrait être proposé comme traitement de maladies métàboliques par déficit enzymatique comme il pourrait être un traitement transitoire en attente d'un greffon hépatique.
La transplantation hépatique est devenue une thérapeutique courante pour les hépatopathies au stade terminal L'amélioration de la survie a été spectaculaire, passant à 80% à un an et 60-70% à Sans. Cet épanouissement à peine achevé, voici la méthode victime de son succès; l'offre des greffons est devenu insuffisant du fait de l'élargissement des indications et des refus de prélèvements. Améliorer le nombre de prélèvement, favoriser le don de donneurs vivants reste actuellement un soucis majeur.
| | Numéro (Thèse ou Mémoire) : | M0322008 | | Président : | BELKOUCHI ABDELKADER | | Directeur : | ZENTAR AZIZ | | Juge : | HAIMEUR CHARKI | | Juge : | AOURAGH AZIZ | | Juge : | AOURAGH AZIZ |
GREFFE DU FOIE IMPLICATIONS TECHNIQUES ET LEGISLATIVES [thèse] / SMIRKO NAOUAL, Auteur . - 2008. Langues : Français ( fre) | Mots-clés : | TRANSPLANTATION FOIE | | Index. décimale : | WA SANTE PUBLIQUE - PROFESSION MEDICALE | | Résumé : | Le foie, comme d'autres organes est susceptible d'être atteint de maladies irréversibles et mortelles. La transplantation hépatique est devenue le traitement de référence de ces hépatopathies parvenues au stade terminal.
La première tentative de greffe hépatique a été réalisée par T.E.Starzl le premier mars 1963 mais ce n'est qu'en 1983, lors de la conférence de consensus à Bethesda, que la transplantation hépatique est sortie du domaine expérimental pour devenir une partie intégrante de l'arsenal thérapeutique des maladies hépatique en stade avancé.
Notre travail de recherche a pour but de mettre en évidence le progrès de cette thérapeutique, son rendement, ses complications ainsi que ses oppositions éthiques.
Les différents points ressortis dans ce travail sont les suivants:
Législation: La transplantation hépatique est soumise au même encadrement juridique que les autres greffes d'organe, qui définit précisément l'organisation des activités de prélèvement et de greffe. Elle pose cependant des questions spécifiques sur le plan éthique. Celles-ci concernent essentiellement les difficultés à trouver un compromis entre la recherche de l'équité dans l'accès au greffon et la meilleure efficacité possible, ainsi que les problèmes posés par le développement des greffes hépatiques à partir de donneurs vivants.
Indications: Les indications de la transplantation hépatique se sont progressivement affinées et élargies et sont surtout dominées par:
- Les maladies cholestatiques chroniques du foie qui regroupent la cirrhose biliaire primitive et secondaire, la cholangite sclérosante primitive et l' atrésie des voies biliaires chez l'enfant. La récidive de ces maladies n'intervient pas ou peu sur le devenir du greffon et du patient.
- Les cirrhoses: queUe qu'en soit 1 a cause (infection virale Bou C, hépatite chronique a uto¬immune, cirrhose alcoolique). Dans ce cas la transplantation doit être indiquée en cas d'aggravation de l'insuffisance hépatocellulaire et/ou de complications récidivantes.
- Les cancers primitifs du foie sont une indication de transplantation hépatique dans des cas très sélectionnés. Le carcinome hépatoqellulaire en représente 90%.
- Hépatite fulminante et subfulminante : L'indication de transplantation est basée sur la chute du taux de prothrombine et de l'accélérine (facteur V inférieur à 20%) associée à une encéphalopathie hépatique. Le taux de survies est estimé à 70%.
- Certaines maladies métaboliques et génétiques avec atteinte-' hépatique comme la maladie de Wilson, le déficit en a-l-antitrypsine, l'hémochromatose génétique décompensée au stade de cirrhose, peuvent être des indications de transplantation .
. L'infection par le VIH n'est plus une contre-indication stricte à la TH, Les malades doivent être stables sur le plan VIH et ne pas avoir présenté d'infection opportuniste.
Une évolution des indications est à noter au cours des dernières années. La cirrhose biliaire primitive est une indication en baisse sensible, alors que la cirrhose virale C et la cirrhose alcoolique sont des indications en nette hausse. La cirrhose virale B même avec réplication du virus n'est plus une contre-indication à la transplantation grâce aux protocoles de prophylaxie antivirale et aux immunoglobulines anti-HBs.
Technique: Quelque soit la nature du greffon utilisé, une greffe hépatique se déroule en 3 temps successifs :
phase l : exérèse du foie natif
phase II : phase anhépatique
phase III : reconstruction biliaire et artérielle
La transplantation ortho topique représente la technique la plus souvent utilisée. Cependant, le développement de nouvelles techniques s'avérait nécessaire dans le but de faire face aux nouveaux besoins engendrés par la diffusion à grande échelle de cet acte thérapeutique. Il s'agit de «foie réduit », la bipartition du foie, la transplantation séquentielle et la transplantation à partir de donneurs vivants.
Surveillance et résultat: Le succès des greffes d'organes dépend en grande partie de la rigueur et de la qualité du suivi et de la surveillance des patients transplantés. Cela repose sur la surveillance de la fonction de greffon et sur la prévention et le dépistage précoce des potentiels effets délétères des immunosuppresseurs.
- Traitement immunosuppresseur: Un traitement immunosuppresseur a pour objectif de moduler les défenses immunitaires et ainsi, de réduire le rejet du greffon après la transplantation. Ainsi, après transplantation, les malades sont soumis à une triple immunosuppression (corticoïdes, azathioprine, ciclosporine ou tacrolimus) ou plus rarement à une double immunosuppression (corticoïdes, ciclosporine ou tacrolim'us) Cependant, leur utilisation impose un suivi régulier , pour limiter la morbidité à long terme de ces traitements.
- Complications: les complications précoces, survenant au cours des 3 premiers mois, mais surtout pendant l'hospitalisation post opératoire, sont responsables des deux tiers des décès, environ. Ces cbmplications sont dominées par la non fo~ction primaire du greffon, le rejet aigu, la défaillance multiviscérale, les complications cardiovasculaires, rénales, infectieuses et les complications chirurgicales vasculaires et biliaires.
Les complications tardives se résument en la récidive de la maladie initiale et les effets délétères des immunosuppresseurs.
Foie bioarti{iciel : le succès de la transplantation hépatique se heurte à la pénurie de donneurs et nécessite un traitement immunosuppresseur à vie. Le foie bioartificiel, encore expérimental, peut représenter une alternative intéressante à la TH. Il a pour but de réaliser un foie auxiliaire transitoire, le temps d'obtenir la régénération du foie natif Son principe repose sur la transplantation d'hépatocytes isolés immunoprotégés à l'intérieur de l'organisme du receveur. Dans le futur, ce concept pourrait être proposé comme traitement de maladies métàboliques par déficit enzymatique comme il pourrait être un traitement transitoire en attente d'un greffon hépatique.
La transplantation hépatique est devenue une thérapeutique courante pour les hépatopathies au stade terminal L'amélioration de la survie a été spectaculaire, passant à 80% à un an et 60-70% à Sans. Cet épanouissement à peine achevé, voici la méthode victime de son succès; l'offre des greffons est devenu insuffisant du fait de l'élargissement des indications et des refus de prélèvements. Améliorer le nombre de prélèvement, favoriser le don de donneurs vivants reste actuellement un soucis majeur.
| | Numéro (Thèse ou Mémoire) : | M0322008 | | Président : | BELKOUCHI ABDELKADER | | Directeur : | ZENTAR AZIZ | | Juge : | HAIMEUR CHARKI | | Juge : | AOURAGH AZIZ | | Juge : | AOURAGH AZIZ |
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